Políčko u každé odpovědi zaškrtněte, pokud je Vaše odpověd ANO. V případě pochybnosti nezaškrtávejte. 1. Konzumujete maso a/nebo uzeniny více než 5x týdně? 2. Konzumujete konzervované nebo mražené potraviny více než 2x týdně? 3. Konzumujete 2 či více výrobků z kravského mléka denně (např.: mléko, jogurt, sýr, zmrzlina, tvarohový krém, apod.)? 4. Konzumujete tučnou či polotučnou rybu (losos, tuňák, makrela, sardinky…) nejméně 1x týdně nebo užíváte nějaký kvalitní doplněk stravy s obsahem polynenasycených mastných kyselin omega 3? 5. Dochucujete zeleninové saláty tzv. panenským olivovým olejem získaným z prvního lisování za studena? 6. Dochucujete zeleninové saláty jinými panenskými oleji získanými z prvního lisování za studena např. slunečnicovým nebo řepkovým, respektive užíváte nějaký kvalitní doplněk stravy s obsahem pupalkového nebo brutnákového oleje? 7. Jíte pravidelně nebo více než 2x týdně hotová jídla nebo jídla připravená z polotovarů (pizzy, hamburgery, jídla přes ulici, cukrářské výrobky...)? 8. Stravujete se ve fast-foodech, jídelnách a restauracích v průměru více než 3x týdně? 9. Konzumujete více než 2 sladkosti denně: sušenky, dorty, sladké cereální tyčinky, bílý rafinovaný cukr (2 kostky), slazené limonády typu koly nebo kupované a doslazované ovocné štávy? 10. Konzumujete nejméně 1 kus čerstvého ovoce denně? 11. Konzumujete nejméně 1 porci čerstvé zeleniny (nebo zeleniny vařené v páře) alespoň 1x denně? 12. Konzumujete pravidelně celozrnné produkty, bioprodukty (průmyslově neupravované) nebo produkty z Vaší zahrádky? 13. Jste zvyklí se večer hodně najíst? 14. Jíte pravidelně a v klidu? 15. Vynecháváte jedno ze tří hlavních jídel častěji než 1x týdně (snídaně, oběd, večeře)? 16. Jste na nějaké nízkokalorické dietě nebo jiném typu omezení v příjmu potravy (vegetariánství, a pod)? 17. Vypijete mimo jídel více než 1/2 litru přírodní minerální vody denně?
30. Trpíte kloubními nebo svalovými bolestmi či přímo odvápněním kostí (osteoporózou)? 31. Máte citlivé dásně (často zanícené nebo snadno krvácející)? 32. Jste zimomřivý(á)? 33. Máte často chuť na sladké? 34. Cítíte se unavený nebo podrážděný, pokud vynecháte či zpozdíte některé jídlo? 35. Pociťujete pravidelně stupňující se nervozitu, podrážděnost či přecitlivělost před blížícím se jídlem? 36. Míváte pravidelně závratě, nucení na zvracení nebo bolesti hlavy? 37. Jste dlouhodobě ve stresu, máte rodinné nebo pracovní problémy? 38. Cítíte se unavený, úzkostný nebo nervózní? 39. Jste depresivní, pociťujete ztrátu zájmu nebo potěšení pro to, co jste dříve mívali rádi? 40. Máte problémy s usínáním, neklidný spánek nebo se v noci často probouzíte? 41. Bolí vás často v zádech? 42. Máte skvrny na kůži, vrásky neodpovídající vašemu věku nebo sníženou elasticitu kůže? 43. Máte obtíže se zrakem, se zaostřováním, které odpovídají věku (vetchozrakost, zákal čočky,…)? 44. Trpíte periodickými bolestmi kloubů typu artrózy? 45. Máte pocit, že stárnete rychleji než byste měli?
54. Máte chronické nebo často se opakující kožní onemocnění (ekzém, lupénka, atopický ekzém…)? 55. Máte bílé skvrnky na nehtech? 56. Svědí vás často kůže? 57. Jste každodenně vystaveni elektromagnetickému smogu (vedení vysokého napětí, počítače, televize, mobilní telefony…)? 58. Věnujete se jen velice málo sportu (méně než 1x týdně)? 59. Maximum tělesného tuku máte v horní polovině těla? 60. Máte sklon k hojnému pocení (ruce, nohy, podpaží) během dne nebo při námaze? 61. Trpíte častým nadýmáním, plynatostí nebo střevními bolestmi? 62. Budíte se pravidelně okolo 2 hodiny ranní? 63. Užíval(a) jste antibiotika déle než 1 měsíc nebo i po kratší dobu, ale zato více než 3x do roka? 64. Trpíte častým svěděním v oblasti genitálií nebo konečníku? 65. Máte zvýšenou kazivost zubů, afty, obnažené krčky? 66. Míváte křeče ve svalech, záněty šlach, respektive máte rozbolavělé tělo a to i po minimální fyzické námaze? 67. Trpíte na záněty močových cest, pálení při močení? 68. Máte nevýraznou, matnou, nelesklou barvu pokožky a vlasů? 69. Vracívá se vám slabost vždy ve stejnou hodinu (únava, podrážděnost)? 70. Trpíte na bolesti, křeče či záškuby ve svalech? 71. Pociťujete potřebu povzbuzujících látek typu kávy či alkoholu? 72. Pociťujete obrovský hlad před blížícím se jídlem? 73. Máte výpadky paměti nebo potíže se soustředěním? 74. Pociťujete periodicky ztrátu energie a nervové vyčerpání? 75. Trpíte pocity nedoceněnosti nebo nedostatkem sebedůvěry? 76. Počet opravdu stresujících událostí během posledních 12 měsíců je vyšší než 5 ( například ztráta zaměstnání, přeřazení v zaměstnání, svatba, úmrtí, stěhování,…) respektive prožili jste v nedávné minulosti velmi vážnou stresující událost ? 77. Vzpomenete si snáze na staré události než na ty nedávné, máte poruchy paměti? 78. Míváte poruchy rovnováhy, závratě, hučení v uších nebo celkově slyšíte hůře než dříve? 79. Užíváte pravidelně nějaké léky? (mimo homeopatik a potravních doplňků)? 80. Sluníte se nadměrně či spálili jste se při opalování více než 15xživotě? 81. Máte ztuhlé klouby a trvá delší dobu než se po ránu rozhýbají?
Indikační formulář